労災事故被害者のための弁護士による労働災害SOS

労災保険給付の請求書様式


給付の種類請求書の様式提出先
療養(補償)給付療養補償給付たる療養の給付請求書(5号)
療養給付たる療養の給付請求書(16号の3)
病院や薬局等を経て
所轄労働基準監督署長
療養補償給付たる療養の給付請求書(7号)
療養給付たる療養の給付請求書(16号の5)
所轄労働基準監督署長
休業(補償)給付休業補償給付支給請求書(8号)
休業給付支給請求書(16号の6)
障害(補償)給付障害補償給付支給請求書(10号)
障害給付支給請求書(16号の7)
遺族(補償)給付遺族補償年金支給請求書(12号)
遺族年金支給請求書(16号の9)
遺族補償一時金支給請求書(15号)
遺族一時金支給請求書(16号の9)
葬祭料
葬祭給付
葬祭料請求書(16号)
葬祭給付請求書(16号の10)
介護(補償)給付介護補償給付・介護給付支給請求書(16号の2の2)
二次健康 診断等給付二次健康診断等給付請求書(16号の10の2)病院又は診療所を経て
所轄労働局長
厚生労働省・都道府県労働局・労働基準監督署「労災保険給付の概要」より
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