労災事故被害者のための弁護士による労働災害SOS

労災保険給付の請求書様式


給付の種類 請求書の様式 提出先
療養(補償)給付 療養補償給付たる療養の給付請求書(5号)
療養給付たる療養の給付請求書(16号の3)
病院や薬局等を経て
所轄労働基準監督署長
療養補償給付たる療養の給付請求書(7号)
療養給付たる療養の給付請求書(16号の5)
所轄労働基準監督署長
休業(補償)給付 休業補償給付支給請求書(8号)
休業給付支給請求書(16号の6)
障害(補償)給付 障害補償給付支給請求書(10号)
障害給付支給請求書(16号の7)
遺族(補償)給付 遺族補償年金支給請求書(12号)
遺族年金支給請求書(16号の9)
遺族補償一時金支給請求書(15号)
遺族一時金支給請求書(16号の9)
葬祭料
葬祭給付
葬祭料請求書(16号)
葬祭給付請求書(16号の10)
介護(補償)給付 介護補償給付・介護給付支給請求書(16号の2の2)
二次健康 診断等給付 二次健康診断等給付請求書(16号の10の2) 病院又は診療所を経て
所轄労働局長
厚生労働省・都道府県労働局・労働基準監督署「労災保険給付の概要」より
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